제주도 내 기업탐방 프로그램 참여 신청서

소   속

제주대학교            대학                  학과           학년

성   명

학 번

주민등록번호

제주도 내 기업탐방 프로그램을 참여하고자 본 신청서를 제출합니다.

【개인정보 수집·이용 동의】

제주대학교 물리학과는 제주도 내 기업탐방 프로그램 운영을 위하여 개인정보 보호법 제15조 및 제22조에 의하여 보호되고 있는 개인정보를 수집·이용 하고자 합니다.

□ 수집·이용할 정보의 내용

- 성명, 주민등록번호, 소속대학, 소속학과, 학번 등

□ 수집·이용목적

- 물리학과 학술제 프로그램 운영

□ 개인정보의 보유·이용기간

- 수집·이용에 관한 동의일로부터 이용목적을 달성할 때까지

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 위 사항에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 물리학과 학술제 프로그램에 참여할 수 없습니다.

※ 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

□동의함   □동의하지 않음

1. 최근 5년 이내 10대 질병으로 입원 또는 수술을 받은 적이 있습니까?

①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증 ⑤심근경색 ⑥심장판막증 ⑦간경화증⑧뇌출혈/뇌경색

⑨당뇨병 ⑩에이즈/HIV보균

□네   □아니오

2. 최근 3개월 이내 질병확정진단 / 질병의심소견 / 치료 / 입원 / 수술 / 투약 받은 사실이 있습니까? * 단순 질환 제외 (예 감기 등)

□네   □아니오

2024.    .    .

신청인 :                  (서명)